TÌNH HUỐNG CỰC KHÓ ĐÒI HỎI NGHIỆP VỤ CHUYÊN MÔN CAO

Hành trình đồng hành cùng khách hàng nhận quyền lợi 1 tỷ đồng

Tư vấn tài chính: Lê Thị Thơm

Khách hàng: T.P.T

  • 22/12/2023 Khách hàng nộp đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi Bệnh hiểm nghèo với chẩn đoán vào 19/12/2023 “ung thư biểu mô tuyến giáp”. Tuy nhiên, công ty Bảo hiểm (BH) từ chối chi trả vì chưa thỏa điều kiện.
  • Sau khoảng 3 tháng, bệnh của Khách hàng tiến triển thành ung thư và cần phẫu thuật điều trị.
  • 29/03/2024 Khách hàng nộp đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bệnh hiểm nghèo.
  • 03/04, công ty yêu cầu Khách hàng Bổ sung hồ sơ (bao gồm 4 mục).
  • 08/04, Khách hàng gửi một số chứng từ bổ sung mục 1&2. Đối với mục 3&4, Khách hàng thực hiện viết tường trình trình bày không có hồ sơ trong quá khứ.
  • Tư vấn viên và bộ phận claim TCA theo dõi và thúc đẩy đối tác xử lý hồ sơ của khách hàng sau mỗi 7 ngày.
  • 25/04, công ty BH ra thư mời Khách hàng đi kiểm tra y tế
  • 02/05, Khách hàng hoàn thành thăm khám lại sức khỏe.
  • TCA thúc đẩy công ty BH xử lý gấp kết quả và nhận được thông tin rằng nhà tái đang trong quá trình xem xét.
  • Ngày 16/05, công ty BH ra yêu cầu bổ sung mới (Toàn bộ hồ sơ khám ngày 19/12/2023 và Kết quả siêu âm tuyến giáp, sổ khám bệnh 18/03/2024)
  • Cùng ngày, qua trao đổi cùng các bộ phận, TCA tiến hành email đến công ty Bảo hiểm về các ý kiến như yêu cầu bổ sung của công ty là không cần thiết. Từ đó thúc đẩy quá trình xem xét của công ty để nhanh chóng có kết quả.
  • Sau quá trình xem xét, chính thức ngày 04/06/2024, công ty ra quyết định chi trả cho quyền lợi Bệnh hiểm nghèo của Khách hàng là 1 tỷ đồng.

———————————————–

Nội dung hỗ trợ

Lần đầu tiên, vào ngày 22/12/2023, Khách hàng nộp đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi Bệnh hiểm nghèo với chẩn đoán ngày 19/12/2023 là “ung thư biểu mô tuyến giáp”. Tuy nhiên lúc này Khách hàng chưa thực hiện “xét nghiệm mô bệnh học” nên công ty Bảo hiểm (BH) từ chối chi trả với lý do chưa thỏa điều kiện.

Tư vấn tài chính Lê Thị Thơm hỗ trợ Khách hàng nhận quyền lợi

Tư vấn tài chính Lê Thị Thơm hỗ trợ Khách hàng nhận quyền lợi

Sau khoảng 3 tháng, không may rằng bệnh của Khách hàng tiến triển thành ung thư và cần phẫu thuật điều trị. Và vào ngày 29/03/2024 Khách hàng nộp đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bệnh hiểm nghèo.

Ngày 03/04, công ty yêu cầu Khách hàng Bổ sung các hạng mục hồ sơ, bao gồm:

  1. Bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú của Người được bảo hiểm (NDBH)
  2. Tóm tắt bệnh án có dấu của Bệnh viện
  3. Hồ sơ khám sức khỏe định kỳ năm 2020, 2021 của NDBH (nếu không có vui lòng tường trình đã khám ở đâu, thời điểm nào…)
  4. Hồ sơ khám phát hiện nhân tuyến giáp trước ngày 18/12/2022 của NDBH

Ngày 08/04, Khách hàng gửi một số chứng từ bổ sung cho mục 1&2. Đối với mục 3&4, Khách hàng thực hiện viết tường trình để trình bày không có hồ sơ trong quá khứ. Tiếp tục, Tư vấn tài chính và bộ phận claim TCA theo dõi và thúc đẩy đối tác xử lý hồ sơ sau mỗi 7 ngày.

Đến ngày 25/04, công ty BH ra thư mời Khách hàng đến bệnh viện kiểm tra y tế và đến ngày 02/05, Khách hàng hoàn thành thăm khám lại sức khỏe để bổ sung hồ sơ cho công ty Bảo hiểm.

Tư vấn tài chính cùng TCA thúc đẩy công ty BH xử lý gấp kết quả khám của Khách hàng và nhận được thông tin rằng nhà tái đang trong tiến hành xem xét và xử lý.

Ngày 16/05, công ty BH ra yêu cầu bổ sung mới, bao gồm:

  • Toàn bộ hồ sơ khám ngày 19/12/2023 của NDBH (phiếu khám, sổ khám bệnh, kết quả siêu âm tuyến giáp, phiếu thu/hóa đơn…)
  • Kết quả siêu âm tuyến giáp, sổ khám bệnh khi khám nhập viện ngày 18/03/2024 của NDBH

Nhận thông tin và sau khi cùng phân tích, TCA tiến hành email trao đổi đến công ty Bảo hiểm về các ý kiến như yêu cầu bổ sung của công ty là không cần thiết, cụ thể như sau:

  • Đối với yêu cầu mục 1, Khách hàng đã từng nộp hồ sơ này thời điểm gửi đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi vào tháng 12 do đó công ty BH đã có lưu trữ hồ sơ này nên yêu cầu công ty bảo hiểm trích xuất và chủ động gửi lại nhà tái.
  • Đối với yêu cầu mục 2, khách hàng có chứng từ sau khám sau ngày 22/03 và tiến hành bổ sung. Tuy nhiên TCA kiến nghị rằng từ chứng từ giải phẫu mô bệnh học có kết luận K di căn, nên hoàn toàn đã đủ điều kiện yêu cầu bồi thường một cách hợp lệ và đầy đủ. Việc công ty xác minh sau điều trị/phẫu thuật để đánh giá là không cần thiết.
  • Hơn nữa, công ty BH khi nhận hồ sơ khách hàng và chuyển qua nhà tái để đánh giá thêm, cần sự phối hợp giữa công ty Bh và nhà tái để đảm bảo về thời gian xử lý cho khách hàng. Từ đó tổng hợp và ra yêu cầu 1 lần.
  • Cuối cùng, yêu cầu công ty BH ưu tiên trường hợp này vì tính từ ngày đầu tiên nộp đủ hồ sơ là 08/04 đến thời điểm lúc đưa yêu cầu là tầm khoảng 40 ngày.

Sau quá trình giải quyết, đốc thúc và trao đổi liên tục giữa 2 bên, chính thức ngày 04/06/2024, công ty ra quyết định chi trả cho quyền lợi Bệnh hiểm nghèo của Khách hàng là 1 tỷ đồng.

Trung tâm hỗ trợ bồi thường TCA luôn sẵn sàng đồng hành cùng Khách hàng

Trung tâm hỗ trợ bồi thường TCA luôn sẵn sàng đồng hành cùng Khách hàng

Qua trao đổi cùng với công ty Bảo hiểm, họ đặt nghi vấn ở một điểm rằng khách hàng mua sản phẩm chính mệnh giá thấp nhưng Bệnh hiểm nghèo rất cao, đó cũng là lý do cần quy trình xác minh rõ về trường hợp của Khách hàng. Tuy nhiên, tư vấn tài chính trực tiếp hợp đồng của Khách hàng đã có chia sẻ rằng, thực chất khách hàng đã có mua nhiều hợp đồng của các công ty Bảo hiểm khác, nhưng về quyền lợi Bệnh hiểm nghèo đang rất ít, trong khi đó, ngày nay người mắc bệnh ung thư nhiều vô kể. Khi làm hồ sơ cho khách đã kê khai rất kỹ, công ty cũng thẩm định nhiều lần mới ra quyết định để khách hàng tham gia gói Bảo hiểm này (trừ quyền lợi cho một số bệnh có sẵn). Tinh thần tư vấn Đúng & Đủ của tư vấn tài chính, là một trong giá trị cốt lõi mà TCA luôn đặt hàng đầu về quy trình đào tạo nhân sự. Bên cạnh đó, Khách hàng tham gia Bảo hiểm với nghề nghiệp là giáo viên nên rất hay dễ gặp các vấn đề về tuyến giáp, họng….cũng là một lưu ý đến các Khách hàng đang hoạt động trong lĩnh vực này để ý và chăm sóc sức khoẻ tốt hơn.

Qua trường hợp này, chúng ta thấy được rằng, đối với Tư vấn tài chính hay thậm chí bộ phận của TCA chúng tôi luôn cần nắm rất vững kiến thức và nghiệp vụ để có thể hỗ trợ Khách hàng qua từng giai đoạn và yêu cầu của công ty Bảo hiểm. Người làm nghề Bảo hiểm nói chung và TCA nói riêng với tố chất “cái tâm” với Khách hàng họ đồng hành, sự bền bỉ kiên định để theo sát qua từng chi tiết và tìm cách phân tích giải quyết. Và đặc biệt hơn, chúng ta thấy rất rõ sự phối hợp giữa tư vấn tài chính và bộ phận Claim của TCA, vừa trấn an Khách hàng không lo lắng vừa cứng rắn và vững trong nghiệp vụ để kiến nghị đến các công ty đối tác.

Chân thành cảm ơn tư vấn tài chính Lê Thị Thơm đã hết lòng hỗ trợ để giúp Khách hàng nhận được quyền lợi. Hành trình và sự tận tâm của các thành viên TCA giúp củng cố niềm tin của cộng đồng với ngành Bảo hiểm ngày một vững chắc hơn.

Bài viết hỗ trợ Khách hàng của TCA: