Không đưa ra được chứng cứ cho nguyên nhân từ chối bồi thường

Công ty Bảo hiểm phải chi trả quyền lợi thoả đáng của Khách hàng!

Khách hàng: N.T.M.A

Tư vấn viên: Dương Nam Thư

Tháng 11/2022: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi Điều trị nội trú và Trợ cấp y tế

Ngày 28/12/2022: Khách hàng nhận thư thông báo từ chối chi trả từ công ty Bảo hiểm

Ngày 04/05/2023: Trung tâm hỗ trợ bồi thường Phúc Yên tiếp nhận hồ sơ cần hỗ trợ

Ngày 09/05/2023: Hỗ trợ thư Khách hàng lần 1 

Ngày 08/07/2023: Hỗ trợ thư Khách hàng lần 2 (đồng kính gửi hiệp hội Bảo hiểm)

Ngày 11/07/2023: Hỗ trợ thư Khách hàng lần 3 (có đính kèm thêm kết quả sàng lọc sơ sinh)

Ngày 11/08/2023: Công ty Bảo hiểm quyết định chi trả tổng số tiền là 24.147.000 VNĐ.

====================================================================

Trường hợp người được Bảo hiểm không may mắc bệnh u nguyên bào thần kinh, được bác sĩ chẩn đoán và ra kết quả. Tháng 11/2022, Khách hàng nộp hồ sơ đến công ty Bảo hiểm yêu cầu giải quyết quyền lợi Điều trị nội trú và Trợ cấp y tế.

Sau 1 tháng, Khách hàng nhận thư thông báo từ chối chi trả với nguyên nhân bệnh của người được Bảo hiểm thuộc trường hợp giới hạn phạm vi Bảo hiểm tức đây là bệnh do di truyền. Cảm thấy quyết định của công ty Bảo hiểm chưa thỏa đáng, Khách hàng tìm đến Trung tâm hỗ trợ bồi thường Phúc Yên để được hỗ trợ.

Tư vấn viên Dương Nam Thư hỗ trợ Khách hàng nhận được quyền lợi

Sau khi xem xét kỹ hồ sơ và các chứng từ liên quan, TCA đã hỗ trợ Khách hàng viết thư gửi đến công ty Bảo hiểm kèm những ý lập luận sau:

Thứ nhất, việc Công ty từ chối giải quyết quyền lợi cho Khách hàng là không có cơ sở. Vì xét bệnh lý của người được Bảo hiểm ​​(các hồ sơ chứng từ, chẩn đoán của bác sĩ và cả quá trình điều trị bệnh) nhận thấy không có nội dung nào nêu rõ đây là bệnh di truyền. Ngoài ra, tiền sử của gia đình nội ngoại không hề có bất kỳ thành viên nào mắc các bệnh liên quan đến “U nguyên bào thần kinh”.

Thứ hai, Công ty tự ý kết luận bệnh lý của người được Bảo hiểm là bệnh di truyền mà không có cơ sở đã làm ảnh hưởng ý nghĩa của Bảo hiểm nhân thọ và cả sự thấu hiểu đối với Khách hàng.

Sau 2 tháng không nhận được phản hồi, TCA hỗ trợ Khách hàng gửi lại thư đồng kính gửi hiệp hội Bảo hiểm. Sau đó, công ty vẫn không giải quyết chi trả mà yêu cầu gia đình cung cấp Giấy xác nhận của Bác sỹ về chẩn đoán bệnh “U nguyên bào thần kinh” không phải là bệnh di truyền.  

Ngày 11/07/2023, TCA tiếp tục cùng Khách hàng viết thư phúc đáp lần 3 (có đính kèm giấy sàng lọc sơ sinh) đồng thời đưa ra những lập luận để nêu rõ việc không đồng thuận với cách xử lý của công ty:

Căn cứ kết quả sàng lọc sơ sinh thì tại mục xét nghiệm tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh cho kết quả là 12,92 – kết quả này nằm trong giới hạn bình thường. Và thay vì cung cấp các chứng cứ để chứng minh bệnh lý của người được Bảo hiểm là do di truyền thì Công ty lại đẩy nghĩa vụ chứng minh cho Khách hàng.

Bên cạnh đó nêu rõ rằng nếu Công ty vẫn giữ nguyên quyết định không giải quyết mà đưa ra các yêu cầu trái pháp luật như trên, thì gia đình sẽ khiếu nại đến cơ quan báo chí, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, …và tiến hành các thủ tục khởi kiện.

TTHTBT TCA tiếp tục đồng hành cùng Khách hàng trên hành trình nhận quyền lợi

Đúng 1 tháng sau, Công ty Bảo hiểm quyết định chi trả quyền lợi Trợ cấp y tế 21.700.000 VNĐ và quyền lợi Điều trị nội trú 2.447.000 VNĐ. Tổng số tiền bồi thường là 24.147.000 VNĐ.

Qua đây để thấy rằng, nếu như Khách hàng không có người đồng hành là các Tư vấn viên tận tâm để cùng đưa ra những lập luận và kiến nghị đúng – chuẩn xác đến công ty Bảo hiểm thì có lẽ Khách hàng đã mất đi quyền lợi của mình, niềm tin vào ngành Bảo hiểm cũng từ đây mà mai một…

Chân thành cảm ơn sự đồng hành của tư vấn Dương Nam Thư đã đồng hành và phối hợp cùng TCA trong suốt quá trình để giúp Khách hàng nhận được quyền lợi và củng cố niềm tin của cộng đồng với ngành Bảo hiểm.