Ai là người có thể quyết định về việc
“Không cần thiết về mặt y khoa” để từ chối chi trả Bảo hiểm?
KHÁCH HÀNG : H.T.H
TƯ VẤN VIÊN: TRẦN TRUNG TRƯỜNG
Ngày 17/01/2023: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi trợ cấp y tế
Ngày 03/02/2023: Khách hàng nhận thư thông báo từ chối
Ngày 09/02/2023: Trung tâm hỗ trợ bồi thường tiếp nhận hồ sơ
Ngày 15/02/2023: Hỗ trợ thư cho Khách hàng
Ngày 05/03/2023: Công ty Bảo hiểm đồng ý chi trả 6.200.000 đồng
Tư vấn viên Trần Trung Trường TTHTBT Hà Trung hỗ trợ Khách hàng nhận bồi thường
Trong các sản phẩm Bảo hiểm hỗ trợ viện phí hoặc bồi hoàn chi phí y tế thường có một điều khoản cho phép các Công ty Bảo hiểm từ chối chi trả nếu việc nằm viện đó là “không cần thiết về mặt y khoa”.
Tuy nhiên có một câu hỏi được đặt ra, ai và sao có thể xác định được thế nào là “không cần thiết về mặt y khoa”?
Câu chuyện sau có thể giúp các bạn hiểu rõ hơn về câu hỏi này.
Ngày 03/02/2023 Khách hàng nhận thư thông báo không đồng ý chi trả quyền lợi Bảo hiểm với lý do đợt điều trị của người được Bảo hiểm không đáp ứng điều kiện cần thiết về mặt y khoa.
Khách hàng không hài lòng và liên hệ với Trung tâm hỗ trợ bồi thường TCA Hà Trung. Sau khi xem xét hồ sơ, TCA đã giúp Khách hàng viết thư phản hồi về Công ty Bảo hiểm với nội dung tóm lược như sau:
Trình bày một số vấn đề để Công ty xem xét, cụ thể:
Thứ nhất, theo tư vấn của đội ngũ Bác sĩ hợp tác cùng TCA, chúng tôi phân tích cho Công ty Bảo hiểm thấy chứng từ y tế ghi rõ trường hợp này bé chỉ mới 24 tháng tuổi đang mắc bệnh khá nặng, có thể nguy hiểm đến tính mạng và được chỉ định điều trị bằng các loại thuốc chỉ được sử dụng theo hướng dẫn và dưới sự theo dõi sát sao của bác sĩ.
Công ty không thể chỉ căn cứ vào vào kết quả chẩn đoán để từ chối chi trả quyền lợi Bảo hiểm mà cần xem xét đầy đủ, khách quan diễn biến bệnh lý của người được Bảo hiểm.
Thứ hai, theo Khoản 6 Điều 2; Điều 17 và Khoản 2 Điều 31 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009 quy định: Bác sĩ, y sĩ; Điều dưỡng viên; Hộ sinh viên; Kỹ thuật viên; Lương y; Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền được quyết định và chịu trách nhiệm về chẩn đoán, phương pháp điều trị bệnh trong phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề.
TTHTBT TCA tiếp tục hành trình giúp Khách hàng nhận được quyền lợi thoả đáng
Theo quy định trên, Bác sĩ là người có đủ thẩm quyền và khả năng để quyết định các vấn đề liên quan đến việc chẩn đoán, điều trị bệnh của bệnh nhân và với quyết định Bệnh nhân có phải nhập viện điều trị hay không thì Bác sĩ đã có cân nhắc yếu tố “cần thiết hay không cần thiết”. Do đó, việc Quý Công ty căn cứ vào những quy định trong Điều khoản sản phẩm Bảo hiểm liên kết chung đóng phí linh hoạt (phiên bản 2) – Gia tăng bảo vệ để xác định đợt nằm viện điều trị của người được Bảo hiểm chưa thỏa định nghĩa “cần thiết về mặt y khoa” là không phù hợp theo đúng quy định pháp luật.
Từ những lý do nêu trên, không có đủ cơ sở pháp lý và bằng chứng để khẳng định đợt điều trị của Khách hàng không đáp ứng điều kiện cần thiết về mặt y khoa. Do đó, đề nghị Công ty giải quyết những vấn đề sau:
- Đề nghị Công ty xem xét lại thư thông báo ngày 03/02/2023.
- Trong trường hợp Công ty vẫn giữ nguyên quyết định không giải quyết quyền lợi Bảo hiểm tại Thông báo trên vì cho rằng trường hợp của người được Bảo hiểm chưa thỏa mãn định nghĩa cần thiết về mặt y khoa, thì đề nghị Công ty đưa ra cơ sở khoa học, căn cứ pháp lý chứng minh bệnh lý của người được Bảo hiểm không bắt buộc điều trị tại Bệnh viện và theo dõi từ các Bác sĩ.
Hai tuần sau khi nhận được thư từ Khách hàng, Công ty Bảo hiểm ra quyết định chi trả cho Khách hàng số tiền 6.200.000 đồng. Số tiền tuy không lớn nhưng đã giúp cho Khách hàng có niềm tin vào ngành Bảo hiểm, tiếp tục duy trì hợp đồng và đồng hành truyền thông tốt về ngành Bảo hiểm tới những người xung quanh.
Chân thành cám ơn sự đồng hành của tư vấn Trần Trung Trường đã phối hợp cùng TCA giúp Khách hàng nhận được quyền lợi và củng cố niềm tin của cộng đồng với ngành Bảo hiểm.
Bài viết hỗ trợ Khách hàng của TCA:
